Idoso contrata plano de saúde por R$ 890 ao mês, após 11 meses precisa de cirurgia no joelho e operadora nega alegando carência ainda vigente para procedimento de alta complexidade

Seu Antônio, 68 anos, contratou um plano de saúde individual pagando R$ 890 mensais. Cumpriu cada boleto em dia. No décimo primeiro mês, sentiu dores fortes no joelho e o médico indicou artroplastia. A operadora negou, afirmando que a carência para procedimento de alta complexidade ainda estava vigente. O problema é que, pela legislação brasileira, essa recusa não se sustenta.

Qual é o prazo máximo de carência que a operadora pode cobrar?

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) define limites claros. Para internações hospitalares e cirurgias eletivas, incluindo procedimentos de alta complexidade, a carência máxima permitida é de 180 dias, ou seja, seis meses. Para consultas e exames simples, o prazo é de apenas 30 dias. Para partos, 300 dias.

Com 11 meses de contrato, Seu Antônio já havia ultrapassado em cinco meses o período máximo de carência para cirurgias. A operadora não pode estender esse prazo por conta própria. Qualquer cláusula contratual que estabeleça carência superior aos limites da ANS é considerada abusiva pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC).

A operadora pode negar alegando doença preexistente?

Pode tentar, mas precisa provar. Se o beneficiário declarou a condição do joelho ao aderir ao plano, a operadora pode aplicar a Cobertura Parcial Temporária (CPT), que limita a cobertura de cirurgias e procedimentos de alta complexidade relacionados àquela condição específica por até 24 meses. Porém, se o problema no joelho surgiu após a contratação, a CPT não se aplica.

A distinção é crucial: doença preexistente é aquela que o beneficiário já conhecia antes de assinar o contrato. Se o desgaste articular só foi diagnosticado meses depois, não há base legal para a recusa. Além disso, a operadora assume o ônus de provar que o beneficiário tinha conhecimento prévio da condição.

Para entender como a lei protege o consumidor nessas situações, veja os prazos e os direitos previstos na legislação vigente.

O que o beneficiário deve fazer ao receber a negativa?

O primeiro passo é exigir a negativa por escrito, com justificativa detalhada. A RN 623/2024, que entrou em vigor em julho de 2025, proíbe respostas vagas como “em análise” ou “em auditoria”. A operadora é obrigada a fundamentar a recusa com base em cláusulas contratuais ou dispositivos legais.

• Registrar reclamação no canal da ANS (Disque ANS: 0800 701 9656 ou site ans.gov.br). A agência notifica a operadora e acompanha a resolução.
• Solicitar reanálise pela ouvidoria da operadora, que deve responder em até sete dias úteis.
• Buscar o Procon local ou a Defensoria Pública para orientação sobre ação judicial, se necessário.
• Em casos urgentes, é possível obter liminar judicial para obrigar a operadora a autorizar o procedimento em questão de horas.

A Justiça tem condenado operadoras que negam cobertura indevida?

Sim, com frequência. Tribunais de todo o Brasil reconhecem a abusividade de negativas que contrariam os prazos da ANS. As condenações incluem a obrigação de realizar o procedimento, além de indenização por danos morais que pode chegar a R$ 10 mil ou mais, dependendo das circunstâncias e da gravidade do caso.

Se o seu plano de saúde negou uma cirurgia após o cumprimento da carência legal, não aceite a recusa sem questionar. A lei está do seu lado, e o prazo de 180 dias é um limite que a operadora não pode ultrapassar.