Falta de vírgula em receita provoca overdose fatal em bebê de dois meses

Um menino de dois anos morreu em março de 2024, na Flórida, após receber uma dose de potássio dez vezes maior que a prevista porque uma vírgula decimal foi omitida da receita. O processo movido pelos pais afirma que a falha transformou a prescrição de 1,5 mmol para 15 mmol e que alertas do sistema foram ignorados durante o atendimento.

Como o erro na dosagem ocorreu?

Segundo a ação judicial, a criança havia sido transferida para uma segunda unidade de saúde em busca de cuidados especializados após apresentar infecção viral com hipocalemia. Foi nessa etapa que a transcrição da prescrição registrou o valor incorreto, sem que a equipe percebesse a mudança. A mãe relata que o médico iniciou o tratamento com a dose anterior, mas a atualização no sistema manteve a quantidade mais alta.

O documento afirma que o sistema de alerta indicou overdose iminente, mas a administração das doses não foi suspensa. A criança recebeu duas aplicações do suplemento antes da parada cardíaca.

O que aconteceu após a parada cardíaca?

O processo descreve atrasos no atendimento de urgência acionado para a PCR e menciona tentativas malsucedidas de intubação. Após a reanimação, o coração voltou a bater espontaneamente, embora o período sem oxigênio pudesse ter causado danos neurológicos graves.

A criança foi levada à UTI e colocada em ventilação mecânica. Nas duas semanas seguintes, apresentou convulsões e outras complicações decorrentes do estado crítico. A família decidiu desligar o suporte à vida em 18 de março de 2024.

Quais fatores levaram à responsabilização?

Os autores afirmam que a sequência de erros, da prescrição equivocada à falta de checagens de segurança, impediu a recuperação da infecção inicial. O relatório judicial destaca que a criança pesava 9,5 quilos e tinha baixos níveis de potássio, o que justificaria a suplementação, mas não na quantidade administrada.

A ação responsabiliza o médico, a equipe e a farmácia do hospital. O caso reacendeu o debate sobre falhas em sistemas digitais de prescrição, já que a omissão de uma vírgula e alertas desconsiderados resultaram no desfecho fatal, de acordo com a alegação da família.