Mulher agenda cirurgia pelo plano de saúde com três meses de antecedência, na véspera o hospital cancela porque o convênio mudou a tabela de reembolso e nenhum outro hospital da rede aceita o procedimento pelo valor anterior

A cirurgia marcada há três meses cai na véspera porque o convênio mudou a tabela com o hospital. O problema é da operadora, não do paciente. Pelas regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o plano precisa garantir a internação eletiva em até 21 dias úteis. Isso vale mesmo que ele tenha de pagar um hospital fora da rede.

Por que o hospital pode cancelar uma cirurgia já marcada?

O hospital cancela porque a relação dele é com o plano de saúde, não com o paciente. Quando operadora e hospital não chegam a um acordo sobre valores, o procedimento deixa de ser feito por aquele convênio.

A cena se repete em muitas famílias. A mala já está pronta, o acompanhante tirou folga, o jejum foi combinado. Então chega a ligação ou a mensagem avisando que não haverá cirurgia. Nada disso, porém, apaga a cobertura contratada.

Mudanças na rede credenciada acontecem com frequência, e o paciente costuma ser o último a saber. Confirmar a cirurgia com o hospital e com o plano alguns dias antes ajuda a ganhar tempo caso algo mude.

O que o plano de saúde é obrigado a oferecer ao paciente?

O convênio é obrigado a garantir o procedimento dentro do prazo, mesmo que nenhum hospital da rede aceite fazê-lo. A ANS lista as saídas que a operadora deve oferecer.

Anote cada uma delas, porque são elas que você vai cobrar ao telefone. Segundo a agência, a operadora deve:

• Garantir o atendimento em um hospital particular fora da rede credenciada.
• Oferecer atendimento em município vizinho ou na mesma região de saúde.
• Providenciar transporte quando o atendimento for em outra cidade.
• Reembolsar integralmente, em até 30 dias, se o paciente precisar pagar, incluindo o transporte.

O prazo de 21 dias úteis vale para internações eletivas e procedimentos de alta complexidade, segundo a ANS. Quando o hospital desiste, a obrigação de achar outra solução dentro desse prazo continua sendo da operadora.

Como registrar a reclamação e cobrar uma solução rápida?

A reclamação começa na própria operadora e, se não houver solução, segue para a ANS. O caminho tem etapas e prazos definidos.

Seguir a ordem certa faz diferença na hora de cobrar. Acompanhe o trajeto de uma queixa até a resposta.

Essa mediação se chama Notificação de Intermediação Preliminar, a NIP. Ela é gratuita e costuma resolver casos de negativa sem precisar de processo. O número de protocolo é a peça central, e sem ele a ANS orienta voltar primeiro à operadora.

Quando vale a pena procurar a Justiça contra o convênio?

A Justiça vira opção quando a demora ameaça a saúde ou quando a NIP não resolve. Nesses casos, o advogado pode pedir uma liminar para que o juiz decida com urgência. Se o quadro virar urgência ou emergência, o atendimento deve ser imediato.

Cada caso tem detalhes próprios, e só um advogado ou a Defensoria pode avaliar o seu. Estes cenários costumam pesar na decisão:

• O médico registra por escrito que adiar a cirurgia traz risco.
• A operadora descumpre o prazo de 21 dias úteis.
• O paciente paga do próprio bolso e o reembolso não chega.
• A empresa ignora a reclamação feita na ANS.

Antes de qualquer passo, organize as provas. Elas encurtam o caminho em todas as etapas:

O que fazer primeiro quando a cirurgia cai na véspera?

Ligue para a operadora no mesmo dia, peça a alternativa de hospital e guarde o protocolo. Se a resposta não vier, a queixa na ANS é o passo seguinte. Se você já passou por isso, conte nos comentários como o seu plano resolveu.