Plano de saúde nega cirurgia de R$ 60 mil por não estar na lista da ANS, mas paciente descobre que uma lei pode obrigar a cobertura do procedimento

Um paciente que precisa realizar uma cirurgia de R$ 60 mil pode enfrentar uma negativa do plano de saúde sob a justificativa de que o procedimento não consta no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Entretanto, a Lei 14.454/2022 permite exigir a cobertura de tratamentos fora dessa lista em determinadas circunstâncias. A legislação, interpretada pelo Supremo Tribunal Federal (STF), estabelece critérios para avaliar quando a operadora deve custear um procedimento prescrito, mesmo sem sua inclusão na relação de coberturas obrigatórias.

O que diz a Lei 14.454/2022 sobre cirurgias fora do rol da ANS?

A Lei 14.454/2022 alterou a Lei 9.656/1998, que regulamenta os planos privados de assistência à saúde no Brasil. A mudança estabeleceu a possibilidade de cobertura de tratamentos e procedimentos que não aparecem no rol da ANS. Essa lista reúne consultas, exames, cirurgias e terapias de cobertura obrigatória, conforme a segmentação contratada e as regras aplicáveis.

Em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal analisou a constitucionalidade dessa ampliação durante o julgamento da Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 7265. O tribunal confirmou que procedimentos fora do rol podem ter cobertura obrigatória, mas determinou o cumprimento conjunto de cinco requisitos técnicos e jurídicos. Portanto, a ausência de uma cirurgia na lista não encerra automaticamente a discussão sobre o direito do beneficiário.

Quais condições podem obrigar o plano de saúde a pagar a cirurgia?

Para determinar se uma cirurgia não incluída no rol deve ser custeada, é necessário verificar a indicação médica e os critérios definidos pelo STF. A decisão exige o cumprimento simultâneo das seguintes condições:

• O procedimento deve ser prescrito por médico ou odontólogo assistente habilitado.
• Não pode existir negativa expressa da ANS nem análise pendente de proposta de inclusão do tratamento no rol.
• Não deve haver alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente entre os procedimentos já incluídos na lista.
• A eficácia e a segurança do tratamento precisam estar demonstradas por evidências científicas de alto nível.
• O tratamento deve atender à exigência de registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).

O valor de R$ 60 mil pode justificar a negativa de cobertura?

O custo elevado de uma cirurgia não constitui, isoladamente, uma justificativa suficiente para negar um procedimento cuja cobertura seja legalmente obrigatória. A análise deve considerar o contrato, a segmentação assistencial, a indicação médica e os critérios regulatórios. Assim, uma cirurgia de R$ 60 mil pode gerar obrigação de custeio quando os requisitos legais forem preenchidos, independentemente de representar uma despesa significativa para a operadora.

Também é importante distinguir a necessidade clínica da obrigação de cobertura. Um relatório médico detalhado ajuda a demonstrar a indicação do procedimento, mas não garante sozinho a autorização de uma cirurgia fora do rol. Conforme o entendimento do STF, a avaliação judicial deve considerar provas técnicas e, quando disponível, consultar o Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NatJus). A documentação científica e a inexistência de alternativas adequadas são fundamentais para essa análise.

O que o paciente deve fazer quando a operadora nega o procedimento?

Quando a autorização é recusada, o beneficiário pode solicitar esclarecimentos formais e reunir documentos para contestar a decisão. A ANS disponibiliza canais para reclamações sobre negativas de cobertura, e a operadora tem até cinco dias úteis para solucionar demandas assistenciais encaminhadas pela agência por meio da Notificação de Intermediação Preliminar (NIP). Algumas providências ajudam a organizar o pedido:

• Solicitar a justificativa detalhada da negativa de cobertura por escrito.
• Guardar a prescrição médica e os exames que demonstram a necessidade da cirurgia.
• Reunir relatórios sobre as alternativas terapêuticas e os resultados esperados.
• Registrar uma reclamação na ouvidoria da operadora, conservando os protocolos.
• Procurar a ANS quando a instituição não solucionar a solicitação.
• Buscar orientação jurídica ou atendimento da Defensoria Pública para avaliar as medidas cabíveis.

A legislação estabelece limites para a negativa de cirurgias e tratamentos

A discussão sobre procedimentos fora do rol envolve o equilíbrio entre o acesso à assistência médica e os critérios técnicos de cobertura. A Lei 14.454/2022 permite que tratamentos não incorporados à lista sejam avaliados, enquanto a decisão do STF estabelece as condições necessárias para autorizar essas exceções. A indicação médica, a eficácia comprovada e a ausência de alternativa adequada estão entre os elementos centrais para determinar a obrigação da operadora.

Para o paciente que recebe uma negativa de cirurgia de R$ 60 mil, conhecer essas regras pode ajudar a identificar se existe fundamento para contestar a decisão. A análise depende das características do tratamento, das condições contratuais e das provas disponíveis. Quando os requisitos estabelecidos pela legislação e pelo Supremo são atendidos, a cobertura pode ser exigida, inclusive judicialmente. O valor do procedimento não substitui essa avaliação, que deve considerar o direito à assistência e as exigências técnicas aplicáveis aos planos de saúde.