Plano de saúde nega tratamento para criança autista alegando regras da ANS e Justiça concede liminar obrigando cobertura de clínica de R$ 8 mil

A recusa de cobertura de terapias multidisciplinares para crianças com Transtorno do Espectro Autista (TEA) sob o pretexto de limitações no rol da ANS é reiteradamente anulada pelo Poder Judiciário. A concessão de medidas liminares obriga as operadoras a custearem clínicas de R$ 8.000,00 mensais sem restrição de sessões.

Por que a negativa baseada no rol taxativo da ANS é considerada abusiva?

A Resolução Normativa RN nº 539/2022 da ANS tornou obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica prescrita pelo médico assistente para o tratamento de beneficiários diagnosticados com TEA. Essa norma eliminou qualquer margem para limitação de sessões por parte das seguradoras.

Cláusulas contratuais que negam métodos específicos como Análise do Comportamento Aplicada (ABA), Bobath ou integração sensorial são nulas de pleno direito (Artigo 51, inciso IV, do CDC). O plano pode estabelecer as doenças cobertas, mas não o tipo de terapia indicada pelo médico.

Como a Lei Berenice Piana garante terapias multidisciplinares ilimitadas?

A Lei nº 12.764/2012 (Lei Berenice Piana) instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, equiparando a pessoa com TEA à pessoa com deficiência para todos os efeitos legais.

Para conferir o rol de terapias com cobertura obrigatória fixada pela legislação e jurisprudência vinculante, consulte o quadro de direitos a seguir:

O que acontece se a operadora descumprir a liminar de custeio integral?

O magistrado fixa na decisão liminar um prazo estrito de 24 a 48 horas para a emissão das guias de autorização na clínica indicada ou reembolso direto à família. O descumprimento atrai a incidência de multa diária (astreintes) que varia de R$ 1.000 a R$ 5.000.

Caso a operadora não possua profissionais credenciados aptos na técnica ABA no município, o STJ determina o custeio integral do tratamento em clínica particular não conveniada de R$ 8.000,00, impedindo a descontinuidade do tratamento.

Leia também: Mulher traída paga R$ 5 mil por amarração amorosa de 7 dias, marido casa com amante e processo contra taróloga é rejeitado por risco da fé – Super Rádio Tupi

Quais documentos médicos fundamentam o pedido urgente de liminar na Justiça?

A obtenção de tutela de urgência perante a Vara Cível exige a demonstração inequívoca do perigo de dano (periculum in mora) decorrente da interrupção precoce das terapias no neurodesenvolvimento infantil.

Para fundamentar o pedido liminar com máxima robustez técnica, organize os seguintes documentos:

• 🩺 Laudo médico pormenorizado: Relatório assinado por neuropediatra ou psiquiatra infantil justificando a necessidade do método ABA.
• 📋 Plano terapêutico detalhado: Grade horária emitida pela clínica apontando a quantidade de horas semanais por especialidade.
• ✉️ Negativa por escrito do plano: Documento formal da operadora recusando a autorização do tratamento prescrito.

Quais as principais dúvidas sobre a cobertura de terapias para autismo?

A exigência de coparticipação e o tratamento fora da rede credenciada geram discussões rotineiras nos tribunais de justiça. Esclareça os principais pontos a seguir.

A legislação especial e a jurisprudência consolidada asseguram que o tratamento multidisciplinar de crianças autistas não sofra interrupções por arbitrariedades contratuais. A via liminar garante a cobertura integral das terapias necessárias para o pleno desenvolvimento infantil.